LES FISTULES RECTO-VAGINALES RECTOVAGINAL FISTULAE

LES FISTULES RECTO-VAGINALES
RECTOVAGINAL FISTULAE
KOU KIM HEAK
Département de Chirurgie Viscérale, Digestive et Thoracique
Hopital Preah Kossamak

Résumé
Les FRV sont le plus souvent dues à une complication de la chirurgie proctologique et obstétrique. Trois types anatomiques sont distingués: FRV proprement dite, fistule ano-vaginale, fistule ano-périnéale. Il existe de nombreux procédés chirurgicaux pour traiter ces FRV. Trois procédés sont employés: abord transanal (Laird), transvaginal ou périnéal (Musset). Le traitement préventif repose sur la réalisation de délivrances vaginales moins traumatisantes, la réparation soigneuse des épisiotomies et une chirurgie proctologique rigoureuse. La réussite de l’intervention repose sur les bonnes expositions et dissection de la fistule, une suture sans tension de tissus bien vascularisés.

Abstract:
RVF are usually due to a complication of obstetrics and proctology surgery. Three anatomical types are distinguished: RVF itself, ano-vaginal fistula,and ano-perineal fistula. Numerous methods for the treatment of RVF have been described. Three methods are used: transanal (Laird), transvaginal or perineal (Musset). Preventive treatment is based on achieving less traumatic vaginal delivery, episiotomy repair careful and thorough proctology surgery. The success of the intervention is based on good shows and dissection of the fistula, a tension-free suture well vascularized tissue.

Introduction:
La fistule recto-vaginale (FRV) se définit comme une communication anormale s'établissant entre rectum et vagin au travers de la cloison recto-vaginale. Elle a pour conséquence l'issue du contenu rectal, gaz et/ou selles, dans le vagin et à la vulve [1]. La cloison recto-vaginale est une zone de faiblesse, aux structures conjonctives peu denses et souvent fragilisées par les traumatismes obstétricaux antérieurs et la ménopause [2].
Les fistules recto -vaginales (FRV) sont rares (5 % des fistules ano-rectales). Survenant au décours d'un accouchement ou à l'occasion d'une pathologie proctologique, elles créent un profond désarroi chez les patientes. Cette complication retarde en effet la reprise de la vie professionnelle, sociale et sexuelle, et nécessite souvent un traitement prolongé [3].

Observation:
Trois patientes que l’on a été admis dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Preah Kossamac.
1- Mme SV, femme Cambodgienne a consulté pour une plaie fistule recto- vaginale à la suite d’un traitement traditionnel d’une hémorroïde. Elle a hésité de récidive après l’opération dont elle a refusé l’opération.

2- Une vieille femme de 57 ans, a consulté le 12/11/2005 pour une plaie de déchirure ano- vaginale par séquelle d’un coup de lame à lame à raser sur l’hémorrhoïde traité par un guérisseur traditionnel. Malheureusement, la biopsie a montré qu’un carcinome et la malade a été refusée de l’AAP.

3- Mme ST provenant de Battambang, a présenté d’une double fistule ano-vaginale d’origine obstétricale. La patiente a été examinée en position gynécologique. L’index a été introduit dans le trajet fistuleux dont on a évalué les caractéristiques (doubles fistules ano-vaginales). Il est ici cliniquement manifestait qu'il existait une rupture sphinctérienne antérieure associée à la FRV. On a été faite la cure de fistule recto - vaginale selon la technique de Musset. Les suites opératoires étaient simples et la malade a sorti de l’hôpital le 7e jours postopératoire.

Discussion :
Certaines séries réduites et sporadiques font mention de succès avec l'emploi de procédés non chirurgicaux divers: colle biologique, cautérisation [4], voire drainage prolongé. Il existe de nombreux procédés chirurgicaux pour traiter ces FRV. Trois procédés sont employés: abord transanal (Laird), transvaginal ou périnéal (Musset). Pour la majorité des auteurs, la préparation colique avec nutrition parentérale est préférable à la colostomie de protection pour la réparation initiale de ce type de FRV. Le traitement préventif repose sur la réalisation de délivrances vaginales moins traumatisantes, la réparation soigneuse des épisiotomies et une chirurgie proctologique rigoureuse.

Cure de fistule recto-vaginale selon la technique de Musset [5]
La technique décrite par René Musset s'adresse aux fistules recto-vaginales de la moitié inférieure du vagin, qu'elles soient sus- ou trans-sphinctériennes. Classiquement réalisée en deux temps, elle peut, chez certaines patientes sélectionnées, être réalisée en un temps et sans colostomie.
Soins préopératoires
La préparation colique est impérative. Ainsi une irrigation colique complète 72 heures avant l'opération suivie d'un régime sans résidu strict, associée à une antibiothérapie prophylactique systématique. La vulve et le vagin sont également soigneusement préparés par un badigeonnage à la polyvidone iodée et une irrigation vaginale abondante.

Technique opératoire
Les différents temps opératoires, au nombre de 7, sont bien standardisés.
- Premier temps: périnéotomie médiane et mise à plat du trajet fistuleux
- Deuxième temps: exposition des lésions
- Troisième temps: reconstitution de la paroi recto-anale antérieure
- Quatrième temps: réfection sphinctérienne
- Cinquième temps : myorraphie des releveurs
- Sixième temps : colporraphie postérieure et fin de la myorraphie périnéale
- Septième temps : suture cutanée du corps périnéal

Soins postopératoires
Les soins postopératoires sont importants et la coopération de la patiente est nécessaire. Par confort, une sonde vésicale est maintenue pendant 3-4 jours. Une nutrition parentérale exclusive pour 8 jours. La toilette périnéale est faite matin et soir (irrigation à la polyvidone iodée) et le périnée soigneusement séché, au besoin avec un séchoir. Un premier toucher rectal est effectué à 48 heures par l'opérateur et il sera répété tous les jours ou tous les deux jours. Avant la sortie, on effectue un examen soigneux du périnée avec éventuellement ablation de fils. La patiente est revue chaque semaine jusqu'à cicatrisation complète.
Dans le travail de Kouadio et al. le traitement a consisté en majorité en une réparation périnéale en un temps dans 25 cas et en une technique de Musset modifiée par la confection d'une colostomie iliaque gauche temporaire dans 11 cas. Les résultats étaient de 73,38 % de succès en première intention et de 86,47 % de succès global [6].

La technique du lambeau muqueux rectal [7]
ou Lambeau rectal d’avancement [8]

La technique du lambeau muqueux a été décrite en 1948 aux États-Unis par Laird. Elle consiste à décaler la fermeture de la muqueuse et de la musculeuse rectale. La pression rectale applique de la muqueuse saine sur la suture de la musculeuse [7].
Le traitement des fistules anales dépend de nombreuses paramètres:
- du siège de l’orifice primaire (par rapport à la ligne pectinée);
- de la taille de l’orifice primaire (ponctiforme ou véritable ulcère creusant);
- de la hauteur du trajet fistuleux (par rapport au sphincter anal); - de l’état du rectum (sain, radique, inflammatoire...);
- du degré de suppuration (suppuration aigue, chronique ou absente);
- du degré de sclérose de l’atmosphère périanale (absente, modérée ou intense); - du degré de continence.
Les indications les plus habituelles du lambeau rectal d’avancement sont donc les fistules de la maladie de Crohn anorectale, les fistules iatrogènes et certaines fistules radiques [8].

Technique
L'intervention est réalisée en décubitus ventral, jambes écartées. Elle est facilitée par l'utilisation de l'écarteur anal à trois branches de Parks.
Elle consiste à disséquer un lambeau de muqueuse rectale en forme de U, préservant un apport vasculaire supérieur (Fig.1). L'extrémité distale du lambeau muqueux comportant l'orifice fistuleux est réséquée (Fig. 2). Les vaisseaux se situant dans la sous muqueuse, c'est un lambeau de muqueuse et de sous muqueuse qui est réalisé. Certains auteurs pour être plus sûrs de préserver la vascularisation, ajoutent quelques fibres musculaires [9] ou même la couche circulaire interne. Le trajet de la fistule est excisé. La musculeuse rectale est fermée alors que la paroi vaginale est laissée ouverte. Le lambeau muqueux est rabattu, puis suturé (Fig. 3). Auparavant, la musculeuse rectale peut être plicaturée de haut en bas. Une colostomie de protection n'est pas nécessaire. Le fait d'exciser le trajet et de laisser ouvert l'orifice vaginal, permettant l'évacuation d'éventuelles collections, est essentiel.
Ainsi, la technique du lambeau muqueux est simple et peu délabrante. Elle est effectuée par voie endo-anale. Elle respecte l'appareil sphinctérien, à l'inverse de la technique de Musset. Elle se fait en un seul temps et ne nécessite qu'une hospitalisation brève.
L'indication de cette technique est limitée aux fistules de diamètre inférieur à 2,5 cm, et respectant l'appareil sphinctérien. Si elle concerne une maladie de Crohn, l'intervention doit être faite en phase de rémission [7].


Lambeaux d'avancement transanal : le succès pour les fistules hautes est rapporté entre 50 et 80 % avec un taux de récidive élevé (50 %) après deux ans [10].

Conclusion
Les FRV sont les plus souvent dues à une complication de la chirurgie proctologique et obstétrique. La compréhension des principes nécessaires pour une bonne réparation de ces fistules et l’amélioration des techniques chirurgicales permet en règle générale un bon résultat. Le choix de la technique dépend de l’expérience du chirurgien et de l’évaluation précise des lésions. La réussite de l’intervention repose sur les bonnes expositions et dissection de la fistule, une suture sans tension de tissus bien vascularisés en plusieurs plans. L’interposition de lambeaux pour les fistules larges, complexes ou sur les tissus irradiés augmente le taux de succès.

Références :
1. Paul-Antoine LEHUR et al. Cliniques chirurgicales II du pôle digestif, CHU Nantes, 44093 Nantes Cedex. Hépato-Gastro. Vol. 7, n° 2, mars-avril 2000: 128-30
2. Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993;36 : 976-83.
3. Patrick ATIENZA Proctologie médico-chirurgicale, hôpital de Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75571 Paris Cedex 12. Hépato - Gastro. Vol. 7, n° 2, mars-avril 2000: 135-6
4. Shafit A. Non-surgical repair of rectovaginal fistulae. Eur J Obstet Gynecol Reprob Biol 1996 ; 67:17-20.
5. Richard VILLET. Chirurgie viscérale et gynécologique, hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75571 Paris Cedex 12. Hépato - Gastro. Vol. 7, n° 2, mars-avril 2000: 130-2
6..GK KOUADIO, G. DOUMBIA, HT TURQUIN. Prise en charge des fistules recto-vaginales de l'adulte en milieu ivoirien. Médecine d'Afrique Noire Tome 51 - n°8/9 - Août/Septembre 2004 - pages 464-466.
7. Frank LAZORTHES et al. Les fistules recto-vaginales. Service de chirurgie digestive, hôpital Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse Cedex. Hépato - Gastro. Vol. 7, n° 2, mars-avril 2000: 133-4.
8. J.-L. FAUCHERON, O. RISSE. Le lambeau rectal d’avancement. Service de Chirurgie Générale et Digestive, hôpital Albert Michallon-Grenoble. J Chir 2001 ; 138 :157-161.
9. Homsi R et al. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv. 1994; 49: 803-8.
10. JF. Contou Service d'Hépatogastroentérologie Hôpital Saint-Louis – Paris. Les fistules crohniennes ano-périnéales. Journée de Gastroentérologie EPU Paris VII - Paris - 05 janvier 2001.