APPROCHE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ABCÈS DU FOIE DE L’HÔPITAL PREAH KOSSAMAK Dr KOU KIM HEAK, Prof. TAN TEK SRÉNG Service de Chirurgie Thoraco-Abdomi

Colloque Médico-chirurgicale 2000, Hôpital Preah Kossamak

APPROCHE SUR LA PRISE EN CHARGE
DES ABCÈS DU FOIE DE L’HÔPITAL PREAH KOSSAMAK
Dr KOU KIM HEAK, Prof. TAN TEK SRÉNG
Service de Chirurgie Thoraco-Abdominale
Hôpital Preah Kossamak

I. Introduction
Les abcès du foie reste plus fréquents dans notre pays et sont liés aux conditions socio-économiques. La majorité des patients sont pauvres, hygiène de vie très basse, beaucoup de croyances des médecins traditionnels, méconnaissance de l’atteint de l’abcès amibiens du foie, le traitement imtempestif et insuffisant par le médecin à sa domicile et le médecin traditionnel, sont hospitalisés tardivement dans le stade de collection volumineux.
Maintenant dans notre hôpital de Preah Kossamak, il n’existe pas l’introduction dans le bloc opératoire, de l’échographie au sein d’un équipe multidisplinaire ou un bloc opératoire équipé d’un amplificateur de luminence, le traitement de l’abcès du foie presque toujours un drainage opératoire.
La ponction évacuatrice et le drainage percutané se font seulement en cas d’abcès cortical unique du lobe droit et constitue un bon repère à la ponction càd l’empatement circonscrit de la peau en projection de l’abcès, mais en fait très rare.
Il est bien évidence que l’acte chirurgicale peut s’addresser qu’aux collections hépatiques uniques ou multiples d’un certain volume qu’elles aoient corticales ou centrales, à l’exclusion des micro-ancès diffus.
En Europe, le traitement de l’abcès amibien du foie est médical, la chirurgie étant rarement nécessaire, et fait appel au métronidazole ou à ses dérivés (1). Le plus souvent fréquent, on fait le drainage transpariétal percutané guidé et indiqué en cas de rupture imminente d’un abcès de grande taille, comme traitement d’appoint pour accélerer la guérison (1) ou d’extension à un organe voisin (2).
Depuis 1995, notre hôpital a mise en route un protocole de prise en charge des abcès du foie en basant principalement sur le diamètre et le nombre des poches des abcès à l’échographie.
Le but de notre étude est de :
- D’une part, déterminer un critère de traitement médical et chirurgical de l’abcès du foie,
- D’autre part, nous avons présenté la méthode de drainage percutané, et montrer le traitement chirurgical parfaitement adapté aux conditions actuelles, comme la méthode de Seldinger que nous devons et pourrons faire dans notre hôpital.

II. Matériel et Méthode

Nous avons fait des relevés dans le registre des malades admis et sortis au service de CTA de l’hôpital Preah Kossamak, les dossiers cliniques des patients diagnostiqués comme « abcès du foie »ainsi que le cahier des comptes de rendus.
Cette étude a porté sur une durée de 4 années de 1995 à 2000.

Collection : 183 cas d’abcès du foie chez l’adulte.
- Traité médical : 48 cas (26,2%)
- Drainage percutané : 15 cas (8,1%)
- Drainage opératoire : 13 cas (61,2%)
- Abcès compliqués (rupture): 7 cas (3,8%)
- Abcès amibiens : 117 cas (86,6%)
- Abcès non amibiens : 18 cas (13,3%)

III. Résultats :
- Abcès à risque dont le diamètre excède de 80 mm (74%).
- Abcès non amibiens (13,3%) diagnostiqués peropératoires.
- Abcès multiples difficiles à effondrer les cloisons et fuite péritonéale par rupture ou diffusion (3,8%)
- Drainage percutané (8,1%).
- Drainage opératoire (61,2%).
Tous ces cas les rechutes sont négatifs.

IV. Protocole adapté :
Traitement médical :
Médicaments disponibles : Amoebicides de contact, tissulaires et polyvalents.
- Métronidazole associé à un antibiotique systématique.
- Métronidazole PIV 1g x 2 fois/j, pendant 5 à 10 jours chez adulte [1, 2].
- Antibiotique : - soit Ampicilline 1g x 4 fois/j [3].
- soit Ceftriaxone 1g x 2/j, pendant 7 jours.

Drainage percutané guidé: Deux méthodes (3) :
- Ponction lavage (évacuatrice) guidé ou non guidé
- Sous anesthésie locale.
- Non guidé : En cas d’abcès cortical unique du lobe droit, bombant à la paroi et constitue un bon repère à la ponction càd empattement ou fluctuation circonscrit la peau en projection de l’abcès.

* Mise en place de cathéter de drainage : deux techniques :
- La première technique utilise la méthode de Seldinger :
- Après ponction sous échoscopique de l’ancès à l’aiguille 16G, un guidage enroulé dans la cavité suppurée.
- Après dilatation du trajet de ponction, le cathéter de drainage est glissé sur le guide.
- Abcès cloisoné, le guide peut être utilisé pour effondrer certaines cloisons.
- La deuxième méthode consiste à utiliser un trocart métallique sur lequel monté le cathéter de drainage.
- Ponction d’emblée avec trocart 12 à 14F.
- Relié à un sac qui recueille le pus par simple siphonage.
Drainage chirurgical :
- Sous anesthésie générale.
- Abcès volumineux, de grande taille, multiple.
- Traitement médical inefficace sans vidange de l’abcès.
- Abcès compliqués (fistule biliaire, rupture ou extension à un organe de voisinage).

Critère de l’échographie
- Il semble que puisse être considéré comme abcès à risque ceux dont le diamètre excède de 80mm et qui forme une voussure à la surface du foie (2), adhéré à la paroi et prêt à se rompre, l’évacuation s’impose plus souvent drainage opératoire.
- Si le diamètre de l’abcès inférieur à 60 mm le traitement est médical.
- Le critère d’échec du traitement étant une absence de réponse après 3 jours.
- L’absence de réponse ou aggravation doit être jugées sur les critères cliniques. Ces critères sont :
- La persistance de douleur,
- L’absence de réduction de température ou de sa réascension,
- EG diminué, la survenue d’un gène respiratoire.
- L’évolution clinique est favorable, continuer le traitement jusqu’à 10 jours.
- L’aggravation des symptômes doit faire :
- soit l’intervention chirurgicale,
- soit drainage percutané suivant la localisation de l’abcès.
- Le traitement est chirurgical si le diamètre de celui-ci est au-delà de 60 mm et aux abcès compliqués.
- Dans tous les cas, le pus chocolaté ou purulent, le même traitement par les AB associés à un amoebicide est instauré dès la réalisation du drainage.

Soins à pratiquer près drainage
- Laver 4 à 6 fois/j dans les premiers jours avec une solution antiseptique.
- Un traitement antibiotique est instauré dès la réalisation du drainage.
- La surveillance du patient s’exerce selon les modalités habituelles :
- Clinique (douleur, courbe thermique, EG).
- Biologique (NGB).
- Et morphologiques (échographie systèmatique).
- Le cathéter est laissé en place pendant 5 à 15J en fonction de volume de la cavité suppurée et de l’évolution clinique.

Indication (2)
- Ponction souhaitable dans les circonstances suivantes :
- Nécessité de soulager rapidement une douleur vive non calmé par les moyens habitiuels.
- Absence de réponse ou aggravation sous traitement médical (après 72 H).
- Menace de rupture.
- Abcès du lobe gauche n’est pas à ponctionner systématiquement.
- Les indications de drainage chirurgical sont (1) :
- La rupture imminence d’un abcès amibiens inaccessible à la ponction, en particulier du lobe gauche du foie.
- La fuite péritonéale du contenu de l’abcès après aspiration et la rupture.

V. Conclusion :
Nous avons l’échographie avec une équipe expérimentée et des blocs opératoires, pourquoi nous ne devons pas faire le drainage transpariétal percutané écho-guidé ? Il est fiable chez notre hôpital.
Comme abcès à risque ceux dont le diamètre excèdent de 80 mm, maintenent dans notre hôpital, le traitement de l’abcès amibiem du foie est médical quand le diamètre est suppérieure à 60 mm et chirurgical si celui-ci est au-delà de 60 mm et en cas d’échec du traitement médical et aux abcès compliqués.
L’étude ultérieure nous devrons évaluer d’autres critères.
Les conditions socio-économiques, nos maldes sont hospitalisés tardivement avec la collection volumineuse (abcès à risque) nous proposons de traiter chirurgical systèmatique.


Références
1. Jean-Pierre Benhamou, Johannes Bircher, Neil Me Intyre, Mario Rizzetto, et Juan Rodes : Hépatologie clinique. Abcès amibien du foie, page 696.
2. Molinie C et Mennecier D. Amibiase hépatique. Encyclo Med Chir (Elservier. Paris). Hépatologie 7. 027. A- 10. 1997.
3. Mouiel J., Marzarguil P et Bret P. – Traitements des abcès du foie. Encyclo. Med. Chir. (Paris, France). Tech Chir. App. Digestif. 4077, 4. 10. 12, 11p.