FRACTURE DE LA CLAVICULE Prof. KOU KIM HEAK

FRACTURE DE LA CLAVICULE

A - EPIDEMIO-PHYSIOPATHOLOGIE
1- Epidémiologie :
- 1/3 des fractures de la ceinture scapulaire chez l'adulte
- Fracture la plus fréquente chez l'enfant (fracture en bois vert)
- Terrain adulte jeune (20 – 30 ans) plutôt de sexe masculin et sportif
2- Physiopathologie – Classification :
• Physiologie :
- Traumatisme indirect:
- Mécanisme lésionnel le plus fréquent (2/3 des cas)
- Contexte d'accident de sport le plus souvent (cyclisme, judo) par chute sur le moignon de l'épaule.
- Cas particulier : traumatisme obstétrical lors de l'extraction du nouveau-né par forcep, manoeuvre de version ou accouchement par le siège.
- Traumatisme direct:
- Plus rarement (1/3 des cas)
- Traumatisme violent et direct sur la clavicule.
- Contexte d'AVP ou d'agressions.
Le déplacement du foyer fracturaire est typique avec raccourcissement et chevauchement des fragments. Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno- cléido-mastoidien. L'épaule et le fragment distal ont tendance à tomber attiré par le poids des membres supérieurs et par l'action des muscles deltoïde et pectoraux.
• Clssification : ( par ordre de fréquence décroissant )
- Fracture du 1/3 moyen :
. 75% des fractures de la clavicule.
. Il existe fréquemment une 3e fragment intermédiaire (écaille inférieure).
- Fracture du 1/3 externe :
. 20% des fractures de la clavicule
. Les fractures du ¼ externe de la clavicule sont assimilées aux disjonctions acromio-claviculaires stade III (pronostic et traitement identique).
- Fracture du 1/3 interne : < 5% des fractures de la clavicule.

B – DIAGNOSTIC POSITIF (la fracture du 1/3 moyen de la clavicule)
1.Examen clinique
Interrogatoire :
- Terrain : adulte jeune (20 – 30 ans) de sexe masculin et sportif.
- Anamnèse : notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur.
- Signes fonctionnels : Douleur et impotence fonctionnelle totale de l'épaule. Impotence fonctionnelle relative du MS.
Examen physique : examen bilatéral et comparatif, patient dévêtu.
Inspection :
- De face :
- Attitude des traumatisés des membres supérieurs :
. Moignon de l'épaule abaissé, porté en AV, Tête incliné du côté atteint
. Bras collé au corps, Avant-bras demi-fléchi, soutenu par la main du côté opposé
- Diminution de la distance acromio-sternale.
- Saillie de l'extrémité distale du fragment interne sous la peau.
- Oedème et ecchymose masquent rapidement les signes cliniques.
- De profil :
. Abaissement du moignon de l'épaule.
. Antépulsion du moignon de l'épaule.
Palpation :
- Douleur exquise à la palpation prudente du foyer de fracture.
- Mobilité du foyer de fracture.
- Signe négatif : mobilité conservée de l'articulation scapulo-humérale.
Mensuration :
- Interligne sterno-claviculaire à l’interligne acromio-claviculaire : raccourcissement juaqu’à 2cm.
- Bilan des lésions associées : ( par ordre de fréquence décroissant )
- Cutanées :
. Complications les plus fréquentes
. Ouverture le plus souvent de DD en DH.
. Secondaire à la saillie de l'extrémité distale du fragment interne.
- Vasculaires :
. Lésions du pédicule sous- clavier
. Palpation systématique des pouls périphériques et recherche d'un hématome expansif.
- Neurologiques :
. Lésions du plexus brachial
. Examen neurologique systématique.
- Pulmonaires :
. Pneumothorax par embrochage du dôme pleural par le foyer de fracture et emphysème sous-cutané dans creux sus-claviculaire (fine crépitation à la palpation)
. Auscultation pulmonaire systématique.
- Osseuses :
. La fracture de la clavicule peut s'intégrer dans le cadre de syndrome omo- cléido-thoracique (lésions associées de l'omoplate et des 7 premières côtes).
2- Bilan d'imagerie
Technique :
- Cliché de radiologie standard :
. Défilé claviculaire
. Epaule de face et de profil (profil d'omoplate de Lamy),
. Thorax de face.
Résultats :
- Diagnostic positif :
. Etude du trait de fracture : situé au niveau du 1/3 moyen, oblique en B et en DD +/- 3e fragment intermédiaire
. Etude des déplacements
- Bilan des lésions associées : pneumothorax, lésions osseuses associées(syndrome omo-cléido-thoracique)
C- EVOLUTION – COMPLICATION
1- Evolution : Le plus souvent favorable avec un délai de consolidation de 3-6 semaines.
2- Complications secondaires et tardives :
Secondaires :
. Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment interne.
. Déplacement secondaire (traitement orthopédique)
Tardives :
- Cal vicieux hypertrophique :
. Complication tardive la plus fréquente dont le patient doit être prévenu,
. Gène esthétique isolé le plus souvent, exceptionnellement compression vasculo-nerveuse.
- Syndrome algodystrophique rarement (syndrome épaule-main)
- Pseudarthrose (< 3% des fractures de la clavicule) : essentiellement les fractures du ¼ externe de la clavicule, à grande écart interfragmentaire.

D – TRAITEMENT
1- Les moyens thérapeutiques :
Traitement orthopédique :
- Immobilisation par écharpe de Mayor coude au corps ou bandage en 8 de Zimmer régulièrement réajusté.
- Durée d'immobilisation : 3-6 semaines jusqu'à abstention du cal osseux radiologique.
- Surveillance hebdomadaire :
. Clinique : tolérance du bandage, état cutané, examen neurologique et vasculaire, ajustement du bandage.
. Radiologique : défilé claviculaire J8, J21, J45.
- Mesures associées :
. Antalgique simple,
. Arrêt de travail de 3 semaines,
. Certificat initial descriptif,
. Rééducation active débutée précocement pour lutte contre l'enraidissement de l'épaule, essentiellement chez le sujet âgé.

Traitement chirurgical :
- Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutanée
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée ou embrochage+ cerclage haubannage.
2- Indication thérapeutique :
Traitement orthopédique : Il est indiqué en première intention
- Fracture non déplacée : simple écharpe coude au corps x 3 semaines.
- Fracture déplacée : rétropulsion maintenue par anneau en 8 x 3-6 sem.
Traitement chirurgical :
- En urgence :
. Fracture compliquée de la clavicule,
. Certaines fractures plurifragmentaires complexes,
. Fracture bilatérale de la clavicule chez patient polytraumatisé,
. Fracture du ¼ externe de la clavicule,
. Lésions de l’artère sous-clavière ou du plexus brachial,
. Demande fonctionnelle importante de la part du patient (sportif de haut niveau).
- Secondaire : pseudarthrose du foyer de fracture