Cas clinique: Anastomose fistulo-digestive

Anastomose fistulo-digestive : Intervention de dernière chance de fistule biliaire externe post- opératoire.
KOU KIM HEAK. MD, Thoa Eak Leng, Kong Sam En, Chhun Sok Chen, Suon Sithon,
Service de Chirurgie Digestive de l‘Hôpital Preah Kossumak
4e Colloque Médico-chirurgicale 21-06- 2002, Hôpital Preah Kossamak


INTRODUCTION :

La fistule biliaire externe, l'une des complications secondaires post-opératoires de la cholécystectomie dans la lithiase biliaire est rarement rencontré. Il s'agit d'un écoulement de la bile par le drain sous- hépatique facilement reconnu grâce à sa couleur caractéristique. En soi, cet écoulement n'est pas grave tant que la bile est entièrement dérivée à l'extérieur. Cette fistule biliaire peut avoir plusieurs causes :
- Le lâchage de la ligature du moignon cystique est un accident rare survient avec un intervalle libre de quelques jours après l’opération, l’écoulement de bile est en règle minime et de peu de durée. Son abondance et sa persistance seraient le témoin de la méconnaissance d'un obtacle cholédocien.
- La plaie méconnue de la voie biliaire principale.
Elle entraîne une fistule très abondante (l/2 at l litre par jour) et de survenue post- opératoire immédiate; quelques heures après le retour au lit du malade, le drain a déjà donné de la bile de façon alarmante. La intervention rapide ayant pour objet la réparation biliaire, est ici indiquée.
- La plaie méconnue d'un canal hépatique segmentaire aberrant.
Elle entraîne une fistule biliaire de faible abondance et de survenue immédiate. Sans gravité, elle ne nécessite habituellement pas de intervention, mais un drainage prolongé.
Ce n'est qu’en cas de fistule persistant plus de six mois que l'on devrait envisager la intervention pour lier le canal fistuleux.
Il faut pratiquer une fistulographie, seul examen permettant de savoir un lâchage du cystique, une plaie latérale de la voie biliaire principale ou une section d'un canal aberrant.
Jusqu'`à maintenant les complications de la lithiase biliaire abandonnée, aboutissant à la constitution des fistules biliaires externes spontanées ne sont pas vus ou devenus rassissimes. Mais les complications post-opératoires de fistules biliaires externes sont parfois rencontrées de quelques cas provenant de la province et d'autre hôpital de la ville.
Certaines fistules dont les écoulements sont continuelles, prolongées et certaines d’autres se sont taries spontanément.
L’indication anastomose bilio-digestive extra-hépatique et intra-hépatique est indiquée suivant l'étiologie de la fistule.
Mais ici l‘auteur rapporte un cas de fistule biliaire externe post -opératoire récidivante avec les adhérants sous- hépatiques, serrés, rigides, corsetant le duodénum et le jéjunum, gênant son péristaltisme difficile à pénétrer pour attirer l'attention des praticiens et pour discuter les procédés de traitement.

Le but de la présentation un cas de complication de fistule biliaire externe post-opératoire récidivante était d’étudier le résultat de l'anastomose fistulo- digestive parait un procédé efficace de dernière chance pour éviter la morbilité du malade.

OBSERVATION:

Mme Heng Sophary, femme Cambodgienne, âgée de 34 ans provenant de Kg Cham, est venue hospitalisée au service de chirurgie digestive de l’hôpital Preah Kossamak le 2/3/1999 pour fistule biliaire externe post-opératoire récidivante et la colostomie.
- 19/2/1993: opérée à l'hopital Preah Norodom Sihanouk pour lithiase biliaire.
- 12/9/1997: opérée a l’hôpital de Hochiming Ville pour fistule biliaire externe.
- 13/2/1999 : opérée à l'hôpital Preah Kossamak pour occlusion intestinale avec fistule biliaire externe. Mes collègues a réalisé une colostomie de vidance parce que les anses intestinales sont adhérées et agglomérées au niveau du colon ascendant formant comme une tumeur difficile à délibérer pour la soulager l'occlusion intestinale opiniâtre.
C'était le 5/3/1999 l'indication d'anastomose fistulojéjunale était posée, après un bilan pré-opératoire complet :
La laparotomie itérative montre que les anses intestinales sont adhérées et soudérées les unes sur les autres et adhérant a la parois suivant la plaie de la laparotomie. Les adhérances sous-hépatiques, serrées, rigides, corsetant le duodénum et le jéjunum, gênant son péristaltisme sont difficiles d'empêcher la survenue de brides post-opératoires. Nous décidons de réaliser l'anastomose fistulo-jéjunale. La portion de la fistule extrapéritonéale est enlevée et le rnoignon intrapéritonéal est anastomosé avec le jéjunum suivi une anastomose en omega de Braun. Pour éviter les occlusions post-opératoire nous réalisons la dérivation interne tranverso-iléale latéro-latérale.
Puis le 20/7/1999, nous réalisaient la fermeture de la colostomie.
Les suites opératoires étaient marquées par une colique hépatique occasionnelle minime avec trouble de transit intestinale et anémique pendant quelques mois.
L'évolution post- opératoire, durant de 3 mois après l’opération jusqu'à maintenant à 3 années s'est passée sans complication, il n`y a pas de morbilité et le malade jouit de vivre très heureuse avec qualité de vie.

DISCUSSION :

Cette chirurgie d'anastomose à l'avantage de ne pas entraîner de déperdition biliaire post-opératoire (perdu beaucoup d'eau et de sodium) la malade ne peut être décédée secondairement.
Les angiocholites à distance de cette chirurgie sont secondairement les lithiases résiduelles et les récidives.
Lors de la réalisation de l’anastomose, le bon affrontement des muqueuses digestives et tunnel pour éviter la sténose secondaire de l'anastomose. Si une sténose anastomotique survient, le tunnel de la fistule peut être aussi sténose. La possibilité de malignité peut apparue ultérieurement sur le tunnel.
Cette anastomose peut aussi avoir un risque de migration dans la voie biliaire des particules alimentaires provoquant d'angiocholite a distance de l'intervention.
Néanmoins, la réalisation d'une anastomose fistulo-jéjunale est certainement utile chez les malades présentant une complication de fistule biliaire externe continuelle post- opératoire récidivante avec des adhérents compliqués difficiles a délibérer pour éviter la morbilité par déperdition biliaire.

CONCLUSION :

Cette chirurgie fistulojéjunostomie d’une complication de fistule biliaire externe post- opératoire récidivante, parait donc un procédé efficace et qu'elle semble diminuer les chances de survie de la malade a distance de l'intervention.
Néanmoins, la possibilité de malignité sur le tunnel, de sténose secondaire, d'angiocholite à distance de l'intervention probablement liée à la migration du corps étranger d'aliment, doit faire réserver aux malades.
This fistulojejunostomy surgery of complication of external biliary fistula postoperative recurrent, appears therefore an efficient process and appears to reduce the chances of survival of the patient away from the intervention.
Nevertheless, the possibility of malignancy in the tunnel, stenosis secondary, cholangitis remote intervention probably related to the migration of foreign food, must be reserved for patients.
This surgery fistulojejunostomy in patient suffered from recurring complication of Biliary
External Fistula post•operative with intestine adherant difficult to free. Our resultat
suggested that fistulojejunostomy is a effective procedure in the management. THANK

IVemg Callaque Médico- Clzirurgicul le 21 Juillet 2002